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北京协和医院骨科SF-36生活质量表调查表

这是我的网络调查问卷,希望得到您的回复!

  • Q1.请输入您的ID号(卡背面)

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  • Q2.总体来讲,您的健康状况是:
  • Q3.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
  • Q4.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?
     ①限制很大②有些限制③毫无限制
    (1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:
    (2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
    (3)手提日用品。如买菜、购物等:
    (4)上几层楼梯:
    (5)上一层楼梯:
    (6)弯腰、屈膝、下蹲:
    (7)步行1500米以上的路程:
    (8)步行1000米的路程:
    (9)步行100米的路程:
    (10)自己洗澡、穿衣:
  • Q5.个星期里3,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
     ①是②不是
    1)减少了工作或其他活动时间:
    (2)本来想要做的事情只能完成一部分:
    (3)想要干的工作或活动种类受到限制:
    (4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):

体验答题

问卷属性及操作

问卷名称:北京协和医院骨科SF-36生活质量表调查表

创建于 2015-02-05 10:34:31

共 1 页 5 个问题

问卷分类:客户调查

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