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育龄妇女HPV感染流行病学调查

您好,我们是宜昌市第二人民医院的医护人员,为了解您对HPV疫苗了解程度及接种意愿,也为了进一步完善育龄期妇女健康教育工作,特设此调查问卷恳请您协助调查。本问卷采用匿名方式,所有数据只用于统计分析,大约会耽误您5分钟时间,请您根据实际情况进行选择,您的回答对于此次调查十分重要,谢谢您的配合,愿意抽出宝贵时间进行填写,十分感谢!

  • 一、个人基本情况

  • Q1.您的户籍(       )。
  • Q2.您的年龄(         )。
  • Q3.婚姻状况,请选择(       )。
  • Q4.文化程度,请选择(       )。
  • Q5.从事职业,请选择(        )。
  • Q6.收入状况,请选择(       )。
  • Q7.医疗费用来源途径,请选择(      )。
  • 二、身体健康状况及孕产史

  • Q8.身体状况,请选择(      )。
  • Q9.请问近三年是否有做过器官移植术或者患有免疫性疾病(       )。
  • Q10.家族中是否有宫颈癌/HPV感染患者(      )。
  • Q11.平素月经是否规律(      )。
  • Q12.是否有过同房出血(       )。
  • Q13.请问孕(      )次产(      )次流(      )次。      

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  • 三、生活方式

  • Q14.是否有吸烟的习惯(      )。
  • Q15.是否有被动吸烟(1周至少有一天时间,吸入吸烟者产生的烟雾至少十五分钟)(      )。
  • Q16.是否有饮酒的习惯(       )。
  • Q17.是否有锻炼身体的习惯,每半小时以上算一次,请问(      )次/周
  • Q18.是否吸食毒*品*类药物,请选择(      )。
  • 四、性生活史及性生活习惯

  • Q19.是否有性生活(       )。
  • Q20.初次性生活年龄,请选择(       )。
  • Q21.性*伴侣个数,请选择(       )。
  • Q22.性*伴侣是否进行包皮环手术,请选择(       )。
  • Q23.是否患过性传播疾病,请选择(       )。
  • Q24.性生活时是否采用了避孕套,请选择(      )。
  • Q25.是否采取了口服避孕药,请选择(       )。
  • 五、宫颈癌筛查情况

  • Q26.是否是首次进行宫颈癌筛查,请选择(        )。
  • Q27.如果非首次宫颈癌筛查,请问您上次宫颈筛查的时间,请选择(        )。
  • Q28.是通过何种途径知道需要宫颈癌筛查,请选择(       )。可多选
  • Q29.如果宫颈筛查要自己承担费用,您最多愿意承担多少费用,请选择(        )。
  • Q30.是否患过宫颈疾病(如宫颈糜烂、HPV感染、CIN等),请选择(        )。
  • 六、宫颈癌及HPV相关知识

  • Q31.您听说过宫颈癌吗?请选择(       )。
  • Q32.宫颈癌是一种可以早期诊断早期发现的疾病,请选择(        )。
  • Q33.早期宫颈癌是一种可以治愈的疾病,请选择(       )。
  • Q34.您认为宫颈癌发生的高危因素有哪些(        )。多选
  • Q35.您听说过HPV吗?
  • Q36.是否知道高危型HPV感染是宫颈癌发生的病因,请选择(       )。
  • Q37.HPV感染的主要传播途径,请选择(      )。
  • Q38.HPV可以清除,请选择(       )。
  • Q39.HPV感染后肯定发展成为宫颈癌,请选择(       )。
  • Q40.宫颈细胞学加上HPV筛查可以预防宫颈癌的发生,请选择(       )。
  • 七、宫颈癌及HPV担忧度

  • Q41.请依据您担心患上宫颈癌的程度,选择(       )。
  • Q42.请依据您担心感染HPV的程度选择(       )。
  • Q43.您认为您是否处于HPV感染的高风险中(       )。
  • Q44.您认为您是否处于HPV感染的低风险中(       )。
  • 八、HPV疫苗相关知识

  • Q45.在此之前,您是否知道HPV疫苗(预防宫颈癌)(        )。
  • Q46.您是否知道HPV疫苗可以用来预防宫颈癌、CIN、阴茎癌等疾病,请选择(       )。
  • Q47.您认为接种HPV疫苗后,是否还需要定期进行宫颈癌筛查术,选择(       )。
  • Q48.请选择您认为的HPV疫苗的最佳接种年龄(       )。
  • 九、HPV疫苗接受度及支付意愿调查

  • Q49.如果HPV疫苗的疗效确切,您是否同意接种HPV疫苗,请选择(       )。
  • Q50.如果HPV疫苗的疗效确切,您是否同意您的伴侣或子女接种HPV疫苗,请选择(        )。
  • Q51.您不愿意您的伴侣或子女接种HPV疫苗的最主要原因是?可多选
  • Q52.您希望接种HPV疫苗的来源(       )。
  • Q53.HPV四价疫苗接种价格约为2600元,如需要个人承担,您最多愿意承担多少费用(        )。

体验答题

问卷属性及操作

问卷名称:育龄妇女HPV感染流行病学调查

创建于 2019-12-24 08:20:04

共 12 页 53 个问题

问卷分类:客户调查

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